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15. Juli 2020

Lernen & Wissen | Red flags - Tumore und Infektionen

Lernen & Wissen | Red flags - Tumore und Infektionen
Illustration: Thieme Gruppe

Autor: Andreas Lieschke

In Teil 2 der Serie „Red flags bei Wirbelsäulensyndromen“ beleuchtet unser Dozent Red flags, die auf Tumore, Metastasen oder Infektionen hindeuten. Der Beitrag gibt Tipps für die Anamnese und klinische Untersuchung und nennt Alarmzeichen, die Therapeuten kennen sollten.

Der größte Teil der Physiotherapeuten arbeitet im orthopädischen und sporttraumatologischen Bereich oder in der Reha nach chirurgischen Eingriffen am Bewegungsapparat. In diesen Sparten geht es selten um lebensbedrohliche Erkrankungen. Das führt dazu, dass Therapeuten bei Symptomen nicht sofort an schwerwiegende oder gar bösartige Pathologien denken. In Deutschland erkranken aber jährlich ca. 500.000 Menschen an Krebs (RKI 2019). Fürs Jahr 2030 schätzt man die Zahl auf 600.000. Weltweit wird ein Anstieg um 50% erwartet. Diesen Zahlen, die z.T. mit der älter werdenden Bevölkerung zusammenhängen, stehen besseren Heilungschancen gegenüber. Dabei steht die Früherkennung an erster Stelle. Auch Physiotherapeuten können hier ihren Beitrag leisten.

Dieser zweite Artikel der Serie befasst sich mit verschiedenen Neubildungen (Neoplasmata), also Tumoren und Metastasen, aber auch mit Infektionen im Bereich der Wirbelsäule und den diesbezüglichen Alarmzeichen, die ein Therapeut erkennen sollte.

Neoplasmata: Tumore, Metastasen

Bei Neubildungen ist grundsätzlich eine Unterscheidung zu treffen zwischen primären Tumoren und sekundären Tumoren. Primäre Tumore sind in der Wirbelsäule sehr selten! Von den seltenen primären Tumoren ist der häufigste das Osteoblastom. Gegenüber dem Vorkommen in den Extremitäten ist dieser gutartige Riesenzelltumor mit 40% in den Wirbelköpern am zahlreichsten lokalisiert. Bösartige Tumore wie Osteosarkome sind noch seltener (Inzidenz in Deutschland beträgt 0,2 auf 100.000 Menschen) und sie sind eher an den Extremitäten lokalisiert [1].

Gegenteilig ist die Situation bei den sekundären Tumoren: Metastasen sind die am häufigsten auftretenden Knochentumore im Erwachsenenalter. Nach Leber und Lunge ist der Knochen der dritthäufigste Metastasierungsort. Zwei Drittel aller Knochenmetastasen betreffen die Wirbelsäule. Demnach haben etwa 10% aller Krebspatienten irgendwann auch Wirbelsäulenmetastasen [2].

Ob gut- oder bösartige Tumore, eine Komplikation dieser Neubildungen ist die Verdrängung von anderem Gewebe. Als Folgen können Wirbelkörpereinbrüche (pathologische Frakturen) aber auch Nerven- und Rückenmarkskompressionen auftreten. Die Häufigkeit für ein neurologisches Defizit als Folge der epiduralen Rückenmarkskompression variiert mit dem Ort der Grunderkrankung: Bei 22% der Patienten mit einem Mamma- bei 15% mit einem Bronchial- und bei 10% mit einem Prostata- Karzinom [3][4] kommt es zu Rückenmarksymptomen.

Die Brustwirbelsäule als Hotspot

Die Brustwirbelsäule (BWS) ist mit 60-70% der am häufigsten befallene Wirbelsäulenabschnitt, gefolgt von der Lendenwirbelsäule (LWS) mit 20% und der Halswirbelsäule (HWS) mit 10% [5]. Therapeuten sollten BWS-Patienten immer mit einer erhöhten Wachsamkeit untersuchen und behandeln. Die Anwesenheit des Rückenmarkes, der sehr enge Spinalkanal, geringe Durchblutung und das gehäufte Auftreten von Metastasen macht die Brustwirbelsäule zu einem besonderen Teil der Wirbelsäule. Zudem gibt es im Bereich der BWS eine neuronale Kreuzung zwischen somatischen und viszeralen Afferenzen und Efferenzen.

Organe können Schmerzen im Bewegungsapparat vortäuschen. Aber auch umgekehrt: Etwa bei 30% aller Menschen, die mit klassischen Symptomen eines Herzinfarktes in die Notaufnahme eingeliefert werden, stellt sich später heraus, dass die Schmerzen eher vom Bewegungsapparat, speziell der Brustwirbelsäule herrühren. Auch die enge anatomische Beziehung zum vegetativen Nervensystem können diese Symptome verstärken (Schwitzen, Tachykardie) [6].

Maligne Erkrankungen in der Anamnese

Auslöser der meisten Krebsarten sind zurückzuführen auf Schädigungen des Erbgutes, speziell in der Phase der vermehrten Zellteilung. In 90-95% der Fälle sind Umwelteinflüsse dafür verantwortlich [7]. Eine erbliche Disposition und eine eigene frühere Krebserkrankung (Sensitivität: 31-100, Spezifität: 97-98%) sind die Hauptvorhersage-Kriterien, um eine mögliche maligne Erkrankung zu erkennen [8]. Darüber hinaus gibt es noch weitere wichtige Fragen, die man mittels eines Gesundheitsfragebogens routinemäßig abklären sollte. Auch hier gilt, dass nicht ein anamnestisches Zeichen die betreffende Person zu einem Red-flag-Patienten macht. Mehrere Punkte in der Anamnese und eine passende klinische Untersuchung formen ein Gesamtbild.

Infektionen

Infektionen im Rahmen einer Spondylodiszitis oder Osteomyelitis sind eher selten. Die Inzidenz wird mit 1:250 000 angegeben, allerdings liegt die Letalität bei 2 bis 17%. Diese septische Entzündung der Bandscheibe und der angrenzenden Wirbelkörper ist überwiegend bakteriell, gelegentlich rheumatisch [9]. Daher haben diese Patienten oft hohes Fieber und andere schwere Krankheitssymptome. Diese Patienten werden selten in einer Physiotherapie-Praxis erscheinen.

Intercostalneuralgien

Regelmäßig liest man die Diagnose Intercostalneuralgie und tatsächlich gibt der entsprechende Patient scharfe Nervenschmerzen an, die halbseitig im Verlauf der Rippen gespürt werden. Die klassische Radiculopathie im Rahmen einer Bandscheibenpathologie ist aber im Bereich der Brustwirbelsäule nicht zu finden. Durch den hohen Ansatz des pediculus liegt das foramen intervertebrale sehr weit cranial von der Grundplatte und somit von der Bandscheibe entfernt. Nur ein Massen-Prolaps könnte die dort liegende Spinalwurzel erreichen. Da man aber im Bereich der BWS die schmalsten Bandscheiben findet und somit sehr wenig Nucleusmaterial vorhanden ist, kann dieser Fall praktisch ausgeschlossen werden.

Herpes Zoster

Bei echten neuralgischen Schmerzen, die sich gürtelförmig um den Thorax ziehen, sollte man daher zuerst an Herpes Zoster denken. Dies ist der häufigste Auslöser für Intercostalneuralgien. Außerdem ist diese Virus-Erkrankung weit verbreitet. Zirka 25 bis 30% der Bevölkerung (Deutschland) bekommen einen Herpes Zoster. Bei den über 85-Jährigen haben 50% diese Erkrankung durchlebt. Als Physiotherapeut muss man bei Patienten mit anhaltenden thorakalen Nervenschmerzen auch an diese Diagnose denken. Plötzliche, streifenförmige Hautbläschen am Thorax, aber auch im Kopfbereich sind ein deutlicher Hinweis auf dieses Krankheitsbild. Allerdings muss man berücksichtigen, dass es auch eine Form ohne Hauterscheinungen gibt: Herpes Zoster sine herpete.
Chronische, neuralgische und therapieresistente Thoraxschmerzen können als Ursache diese leicht zu übersehende Form haben [10]. Seit Anfang 2018 gibt es übrigens den Zoster- Impfstoff Shingrix®. Die Impfung kann in Deutschland ab dem 60. Lebensjahr durchgeführt werden.

Red flags in der klinischen Untersuchung

In der klinischen Untersuchung geht es darum, den Schmerzgenerator aufzuspüren. Bewegungs- und Provokationstests werden benutzt, um den typischen Schmerz zu reproduzieren. Auffällig werden Patienten, bei denen die Untersuchung negativ ausfällt. Schmerzen vom Bewegungsapparat sollten auch durch Bewegungen provozierbar sein.

Natürlich gibt es Ausnahmen: Kleine Läsionen bedürfen oft größerer Provokation. Ein Sportler, der beispielsweise nach einem 10-Kilometer-Lauf Knieschmerzen bekommt, wird 3 Tage später bei der Untersuchung kaum einen Schmerz verspüren. Auch referred pain, also fortgeleiteter Schmerz, der eine gewisse chemische Reaktion (Entzündung) erfordert, tritt oft nach mechanischer Irritation zeitversetzt auf (Woolf, 2010). Chronifizierte Schmerzpatienten (Idiopatic Pain Disorder), sog. Yellow-flag-Patienten, haben eine veränderte Schmerzwahrnehmung, sodass die Beschwerden konstant auftreten können und es zu atypischen Verhaltensreaktionen bei der körperlichen Untersuchung kommen kann [11][12]. Schlussfolgernd kann das Ergebnis einer klinischen Untersuchung im Sinne einer Red flag interpretiert werden, wenn der Patient nicht chronifiziert ist (keine Yellow-Flags), eine hohe Schmerzanamnese hat, aber die typischen Beschwerden nicht durch Bewegungstests auslösbar sind. In diesem Fall sollte auch an viszerale Erkrankungen gedacht werden und weitere Untersuchungen sollten veranlasst werden.

Die Zeichen von Cyriax

Prof. James Henry Cyriax (englischer Orthopäde, 1904-1985) war wahrscheinlich einer der größten Empiriker seiner Zeit und gilt bei vielen als „Vater der Orthopädie“. Durch genaue Beobachtung, akribische Dokumentation und die Entwicklung verschiedenster klinischer Tests hat er die Untersuchung revolutioniert. Cyriax beschrieb schon früh in seinem Textbook of Orthopaedic Medicine (1956) Alarmzeichen, die auf schwerwiegende Erkrankungen hinweisen [13].

Das Segmentzeichen

Vielen Therapeuten wird auffallen, dass sich bei der Bewegungsprüfung von Rücken- und Nackenpatienten ein asymmetrisches Bild ergibt: Regelmäßig ist eine Seitneigung oder Rotation mehr schmerzhaft und/oder eingeschränkter als die andere.

Von Cyriax noch als Kapselmuster bezeichnet, wird im Bereich der Wirbelsäule jetzt vom Segmentzeichen gesprochen (International Academy of Orthopedic Medicine, 2019). Dieses Zeichen beschreibt eine symmetrische Einschränkung bei der Untersuchung. Bei zentralen oder bilateralen Schmerzen gilt das Segmentzeichen als Warnhinweis auf eine schwerwiegende Pathologie. Große Entzündungen, Tumore oder Frakturen könnten vorliegen und bedürfen sofortiger Abklärung.

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